お問い合わせ

現在、メールでの予約が不具合の為、

お電話でのご予約をお願い致します。

当院は予約制となっております。

初診をお考えの方は下記フォームよりご予約頂くと便利です。

ご希望の予約日は一週間程度の余裕をもってご指定ください。

余裕が無い状態でのご予約は、ご希望に添えられない可能性がございます。
また、早めの診療をご希望される方は、恐れ入りますがフォームではなくお電話でご予約ください。
予約日時が確定しましたら、こちらから確認の連絡をとらせていただきます。
当院からの返信がない場合は、お手数ですがお電話にてご確認いただきますよう宜しくお願い致します。
患者様専用の初診予約フォームですので、診療予約以外の勧誘・営業等のお問い合わせはご遠慮ください。

初診の診察のご予約にのみご利用下さい。

ご希望の予約日は診療日内でご指定ください。

休診の場合は返信が遅れる場合がございます。

無職者(学生など)は保護者の同伴が必要です。

ドメイン設定をされてる方は、解除が必要な場合がございます。

当院から折り返しのご連絡がない場合は、ご予約が入ってない可能性があるので、その際はお手数ですが再度ご予約をお願いいたします。

名前 (必須)

フリガナ (必須)

セイ
メイ

電話番号(必須)

E-mail (必須)

E-mail確認用 (必須)

年齢 (必須)

性別

予約希望日(下記カレンダーの休診日以外でご指定ください。第三希望日までご記入ください。)

第一希望日
時間:
第二希望日
時間:
第三希望日
時間:

受診理由・ご希望(必須)